Surat keterangan perbedaan penulisan nama pada dokumen-dokumen resmi.
Ini contoh isi surat ini setelah jadi. Bagian yang disorot kuning adalah Keterangan yang perlu Anda isi sendiri di form pengajuan sesuai kebutuhan Anda.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Duano, menerangkan bahwa:
| Nama | : | [Nama Anda] |
| NIK | : | [NIK Anda] |
| Alamat | : | [Alamat Anda] |
| No. HP | : | [No. HP Anda] |
Adalah benar nama yang tertulis pada dokumen-dokumen berikut merujuk pada orang yang sama, dengan keterangan perbedaan: [ISI KETERANGAN DI SINI].
Demikian surat keterangan beda nama ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.