Surat keterangan atas hilangnya suatu dokumen/barang milik warga.
Ini contoh isi surat ini setelah jadi. Bagian yang disorot kuning adalah Keterangan yang perlu Anda isi sendiri di form pengajuan sesuai kebutuhan Anda.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Duano, menerangkan bahwa:
| Nama | : | [Nama Anda] |
| NIK | : | [NIK Anda] |
| Alamat | : | [Alamat Anda] |
| No. HP | : | [No. HP Anda] |
Benar yang bersangkutan telah kehilangan dokumen/barang dengan keterangan sebagai berikut: [ISI KETERANGAN DI SINI].
Demikian surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, termasuk sebagai syarat pelaporan ke pihak Kepolisian.