Untuk pengantar domisili
Ini contoh isi surat ini setelah jadi. Bagian yang disorot kuning adalah Keterangan yang perlu Anda isi sendiri di form pengajuan sesuai kebutuhan Anda.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Duano, menerangkan bahwa:
| Nama | : | [Nama Anda] |
| NIK | : | [NIK Anda] |
| Alamat | : | [Alamat Anda] |
| No. HP | : | [No. HP Anda] |
Benar yang bersangkutan adalah warga Desa Duano yang bermaksud mengurus [ISI KETERANGAN DI SINI].
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.